Cornelius CH3000 User Manual Page 269

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EINTRITTSANTRAG
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der
Vereinigung Süddeutscher Orthopäden
und Unfallchirurgen e.V.
Maria-Viktoria-Straße 9 · D-76530 Baden-Baden
Tel. +49 (0) 7221 29683 · Fax + 49 (0) 7221 29604
Titel: _____________________________________________________________
Vorname: _____________________________________________________________
Name: _____________________________________________________________
Straße: _____________________________________________________________
PLZ/Wohnort: _____________________________________________________________
Geburtsdatum: _____________________________________________________________
Fachgebiet: _____________________________________________________________
Telefon
(Klinik, Praxis): _____________________________________________________________
Telefon
(privat): _____________________________________________________________
Fax: _____________________________________________________________
E-Mail: _____________________________________________________________
q Mitglied Inland 65,–
q Mitglied Ausland 70,–
q Assistent in Ausbildung/Student
(nur mit Bescheinigung) kostenlos
Mitglieder der VSOU e.V. erhalten nach Eingang ihres Mitgliedsbeitrages auf das u.g. Konto
die Organzeitschrift ORTHOPÄDISCHE PRAXIS monatlich kostenlos zugeschickt sowie
einen persönlichen Online-Zugang zur Zeitschrift.
Mitglieder mit Beitragsbefreiung erhalten ausschließlich einen persönlichen Online-Zugang.
Stadtsparkasse Baden-Baden, Konto-Nr. 6 017 339, BLZ 662 500 30
IBAN: DE 93 6625 0030 0006 0173 39 / SWIFT-BIC: SOLADES 1 BAD
Datum, Unterschrift
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