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Vereinigung Süddeutscher Orthopäden
und Unfallchirurgen e.V
Maria-Viktoria-Str. 9
76530 Baden-Baden
Abbuchungsermächtigung
(nur bei deutschen Bankverbindungen möglich!)
Hiermit ermächtige ich die Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen e.V.
widerruflich, den jährlichen Mitgliedsbeitrag von meinem u.g. Konto abzubuchen.
Bitte gut leserlich ausfüllen!
Konto-Nr.: _________________________________________________________________________
BLZ: ______________________________________________________________________________
Bank: _____________________________________________________________________________
Adresse/
Stempel: __________________________________________________________________________
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Datum/
Unterschrift: _______________________________________________________________________
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